مراحل پیاده سازی آنالیز علل خرابی (RCA)

شرح و ترتیب مراحل پیاده سازی آنالیز علل ریشه ای :

1) تشکیل کارگروهی اولیه برای بررسی مقدماتی پیشامد :

وظیفه اصلی کارگروه اولیه، بررسی مقدماتی پیشامد، برآوردی از ابعاد و اثرات آن، تصمیم گیری در خصوص انجام آنالیز و تسهیل این امر در صورت نیاز است. این کارگروه باید در گردآوری مستندات مربوط به پیشامد تا جای ممکن کوشا بوده و افراد و واحدهای متاثر از پیشامد و همچنین افراد دارای دانش و تجربه در این خصوص را بشناسد . این کارگروه اولیه باید به شیوه ساختار یافته و سیستماتیک و بر اساس قواعدی از پیش مشخص شده در هر مجموعه و بعد از وقوع پیشامدهای ناگوار تشکیل شود.

2) انجام آنالیز هزینه و صرفه در خصوص تصمیم گیری برای  استفاده از آنالیز علل ریشه جهت جلوگیری از تکرار پیشامد :

این کار باید با مدیریت کارگروه اولیه و توسط افراد صاحب دانش و تجربه در این خصوص انجام شود. لازم به ذکر است که انجام  آنالیز هزینه و صرفه و  تصمیم گیری در خصوص استفاده از آنالیز علل ریشه جهت جلوگیری از تکرار پیشامد  باید بر اساس روش ها و معیارهایی از پیش تدوین شده صورت پذیرد.

3) تشکیل کارگروه آنالیز و فراهم نمودن ملزومات لازم برای آن :

بعد از اینکه کارگروه اولیه، بهره گیری از آنالیز علل ریشه ای برای حل مشکل را لازم دانست، همین کارگروه باید اقدام به تشکیل کارگروه آنالیز و فراهم نمودن ملزومات لازم برای آن نماید. این کارگروه باید متشکل از افراد متاثر از حادثه، افراد دارای دانش و تجربه در خصوص پیشامد و یک فرد به عنوان تسهیلگر و برگزار کننده جلسات است. تسهیلگر فردی است که از قبل در خصوص برگزاری جلسات و بهره گیری از آنالیز علل ریشه آموزش ویژه‌ای دیده است

4) برنامه ریزی و زمان بندی برای برگزاری جلسات آنالیز :

با توجه به حضور افراد متعدد از واحدهای متفاوت و با برنامه های کاری متفاوت برنامه ریزی و زمان بندی برای برگزاری جلسات آنالیز از اهمیت ویژه ای برخوردار است.

5) آموزش اعضای کارگروه آنالیز جهت آشنایی با مفاهیم و قوانین حاکم بر آنالیز :

افراد کارگروه آنالیز (به غیر از تسهیلگر) باید قبل از شروع جلسات آنالیز، جهت آشنایی با روش آنالیز علل ریشه ای آپولو و قواعد حاکم بر آن آموزشی مقدماتی داده شوند. کیفیت بالای این آموزش نقش موثری در رسیدن کارگروه آنالیز  به زبانی واحد و پیشرفت موثر و مناسب آنالیز ایفاء می‌کند

6) تشکیل جلسات آنالیز :

  جلسات آنالیز باید در محلی مناسب، منظم و با کمترین وقفه انجام شود. این مکان باید دارای تجهیزات و شرایط لازم برای برگزاری جلسات باشد. این جلسات به ترتیب زیر دنبال می شوند :

• تعریف صحیح و استاندارد مسئله

تعریف مسئله با کامل، شفاف و مورد توافق تمام اعضای کارگروه باشد. تعریف مناسب از مسئله تاثیر بسزای در ارتقاء کیفیت انالیز دارد

• تشکیل شبکه علت و معلولی حاکم بر مسئله
• جمع آوری و بررسی مستندات ارایه شده برای روابط علت و معلولی و حذف روابطی که از مستندات لازم و کافی برخودار نیست
• اولویت بندی روابط علت و معلولی حاکم بر مسئله برای پیگیری و ادامه آنالیز بر اساس مستندات ارایه شده و اهمیت آن ها

در این مرحله کارگروه به راهبری تسهیلگر با بررسی مستندات ارایه شده روابط علت و معلولی ارایه شده را ارزیابی و برای بررسی اولویت بندی می کند

• ارایه راه حل هایی جهت حذف ، کنترل و یا تغییر دلایل وقوع پیشامد:

در این مرحله تمام راه حل های پیشنهادی بدون هیچ گونه قضاوتی ثبت می شود. تسهیلگر باید با ایجاد شرایط توفان فکری کارگروه را برای رسیدن به راه حل های خلاقانه یاری نماید.

• بررسی و پالایش راه حل های ارایه شده با توجه به معیارهای استاندارد :

    در این مرحله کلیه راه حل ای ارایه شده بر اساس سه معیار اثربخشی، قابلیت امکان برای اجرا و همخوانی با اهداف و مقاصد مجموعه مورد ارزیابی دقیقی قرار گرفته و راه حل ها پالایش می شوند. راه حل هایی که در این ارزیابی از امتیاز بالاتری برخوردار باشند، راه حل های اولویت دار برای پیگیری و پیاده سازی محسوب خواهند شد. 

توجه به این نکته ضروی است که جمع آوری و بررسی مستندات ارایه شده‌ی مربوط به پیشامد از زمان تشکیل کارگروه شروع و تا پایان آنالیز ادامه دارد. همچنین تعریف مسئله در هر زمان طی آنالیز قابل تغییر است.

7) تهیه گزارشی مشروح از آنالیز و نتایج آن :

این گزارش باید شامل تعریف مسئله، علل مطرح شده ، مستندات ارایه شده ، روابط علت ومعلولی حاکم بر مسئله، راه حل های پیشنهاد شده، راه حل های منتخب، شرح روش ارزیابی راه حل ها و شرح روش های بکارگرفته شده جهت تهیه و جمع آوری مستندات باشد. بهتر است که نام تمام اعضای کارگروه ، سمت و شماره تماس آنها در پیوست گزارش آورده شود.

8) بکارگیری راه حل های منتخب :

انجام برنامه ریزی و زمانبندی در مدیریت پیاده سازی راه حل های منتخب بسیار ضروری است. تدوین و بکارگیری یک سیستم ارزیابی عملکرد نیز می‌تواند وضعیت پیشرفت پیاده سازی راه حل های منتخب را مشخص کرده و مدیریت آن را تسهیل کند.